Yang bertanda tangan di bawah ini, Camat Sambung Makmur Kabupaten Banjar Provinsi Kalimantan Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :
Berdasarkan Surat Pengantar dari Pambakal/Kepala Desa Sambung Makmur serta peninjauan lapangan yang dilakukan, nama tersebut di atas benar-benar memiliki dan menjalankan kegiatan usaha sebagai berikut:
Surat Keterangan Usaha ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai: -.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
